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2019/11/19 火曜日 | 事故

医療事故:京都府京都市 京都大医学部付属病院 炭酸水素ナトリウム 6.7倍の濃度の薬剤を点滴 心停止 蘇生するも患者は6日後に死亡 複数のミスが重なる

2019年11月19日(医療事故)

・京都大医学部付属病院(京大病院)
・京都府京都市左京区聖護院川原町54
・病院長 宮本享 氏

・2019年11月19日発表
・腎機能障害のある心不全の男性入院患者に、コンピューター断層撮影(CT)の検査に伴い、腎保護用の炭酸水素ナトリウムを注射した際、誤って本来投与すべき薬剤の6.7倍の濃度(8.4%)の製剤を投与
・患者は6日後に死亡

・患者は、炭酸水素ナトリウムの点滴開始直後から血管の痛みや顔面のほてり、首のしびれといった症状あり
・患者は、「医師を呼んでほしい」と訴えたが、看護師や医師は造影剤によるアレルギー反応の有無に気を取られ、誤った処方に気づかないまま投与を継続
・相談を受けた担当医は投与速度を落とすよう看護師に指示しただけで診察しなかった
・その後、患者はトイレで倒れて、心停止
・駆けつけた別の医師が心臓マッサージを行う
・蘇生処置で心拍は再開したが、心臓マッサージに伴う胸骨の圧迫が要因とみられる肺からの出血が止まらなくなった
・止血術などの対応を取ったが、患者の内服薬に抗凝固薬が含まれていることに気づくのが遅れたこともあり、出血を止められず死亡

・死因は出血性ショックによる多臓器不全

・宮本病院長「京大病院の治療で良くなることを望んでおられた患者さんご本人、そしてご家族には、薬剤の誤った処方による死亡という、期待を裏切るような結果となったことは誠に申し訳なく、心よりお詫び申し上げる。」「関係者だけでなく、病院職員の一人一人が自分たちのこととして受け止め、再発防止に努めていく」

・再発防止策として、電子カルテ上で薬の過剰投与を指示した際に警告が出るシステムを導入

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