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2022/01/26 水曜日 | 事故

医療事故:兵庫県西宮市 病院 電子カルテ入力ミス 免疫抑制剤を過小投与




2022年1月26日(医療事故)

・兵庫県立西宮病院
・兵庫県西宮市六湛寺町13-9

・2022年1月26日、病院は、腎臓移植手術を受けた60代女性患者に対し、誤って免疫抑制剤を過少に投与していたと発表

・2021年7月、60代女性は人族移植手術を受けた、その後、4種類の免疫抑制剤を服用

・2021年10月11日、60代女性が抜歯するため、泌尿器科の40代男性担当医師が、免疫抑制剤を1種類(サーティカン)を中止し、1種類(グラセプター)を増量することを決める

・しかし、電子カルテで処方箋を作成する際に、誤って両方を削除してしまう

・そのため、免疫抑制剤を3種類服用する予定が、2種類となってしまった

・定期受信で腎機能低下が見られ、医療ミスが判明

・千葉県病院局は「カルテの確認が不十分だった。再発防止に努めたい」




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